PDF - Vietvan.vn

PDF

Cập nhật ngày 27/06/2022 bởi mychi

Bài viết PDF thuộc chủ đề về HỎi Đáp thời gian này đang được rất nhiều bạn quan tâm đúng không nào !! Hôm nay, Hãy cùng https://vietvan.vn/hoi-dap/ tìm hiểu PDF trong bài viết hôm nay nhé ! Các bạn đang xem nội dung về : “PDF”
PH ẪU THUẬT TIM MẠCH V À L ỒNG NGỰC VIỆ T NAM SỐ 10 – THÁNG 4/201 5
34

PH ẪU THUẬT GLENN HAI H Ư ỚNG Ở BỆNH NHÂN CÓ HAI TĨNH MẠCH CHỦ
TRÊN: CÓ GÌ M ỚI VỀ KỸ THUẬT L ÀM MI ỆNG NỐI?

Nguy ễn Trần Thuỷ*, Vũ Xuân Quang*, Đo àn Qu ốc H ưng**, Lê Ng ọc Thành*

TÓM T ẮT
Gi ới thiệu một kỹ thuật mới trong phẫu
thu ật Glenn hai h ướng có hai t ĩnh mạch chủ
trên ở bệnh nhân một tâm thất. Một trong
nh ững nguy ên nhân th ất bại của phẫu thuật
Glenn hai hư ớng ở bệnh nhân có hai tĩnh mạch
ch ủ tr ên là do hai t ĩnh mạc h nà y nh ỏ, d òng ch ảy
yếu, khi l àm mi ệng nối với động mạch phổ i dễ
gây xo ắn, tắc, huyết khối miệng nố i. Việc góp
hai t ĩnh mạch chủ tr ên chuy ển th ành m ột hợp
lưu t ĩnh mạch lớn h ơn v ới miệng nối đủ rộng để
nối với động mạch phổi có thể giải quyết vấn
đề n ày. Chúng tôi báo cáo 2 trư ờng hợp đ ã áp
dụng th ành công k ỹ thuật n ày t ại trung tâm tim
mạch Bệnh viện E , cung c ấp một l ưu lư ợng
máu đ ều đến hai phổ i v à mang l ại sự tăng
trư ởng kích th ước động mạch phổi cũng nh ư
giả m thi ểu s ự h ình thành huy ết khối.
Từ khóa: Glenn hai hư ớng, góp hai tĩnh
mạch chủ tr ên.

WHAT’S NEW WITH BILATERAL
SUPERIOR VENA CAVA ANASTOMOSIS
IN THE GLENN BIDIRECTIONAL
PROCEDURE?

SUMMARY
We propose a new surgical technique to
manage the presence of bilateral superior vena cava
in single ve ntricle patients, a recognized risk factor
for both bidirectional Glenn anastomosis and
Fontan completion. The idea is to convert two
small, peripheral and competing bilateral
bidirectional cavopulmonary anastomoses into a
single, larger, and centrally loc ated cavopulmonary
connection. This technique, used in 2 patients in our
institution, provides a symmetrical distribution of
pulmonary blood flow and may, in fact, yield
growth of the central pulmonary arteries as well as
prevent thrombus formation.
Keywor ds: bidirectional Glenn shunts;
unifocalization of bilateral
1. Đ ẶT VẤN ĐỀ
Bất th ường tĩnh mạch (TM) hệ thống không
còn đư ợc coi l à y ếu tố nguy c ơ chính đ ối với
ph ẫu thuật Glenn hai h ướng v à Fontan. Tuy
nhiên, s ự hiện diện của một tĩnh mạch chủ tr ên
(TMCT ) bên trái v ẫn đặt ra một thách thức khó
khăn đ ến việc
hoàn thành các mi ệng nối tĩnh mạch chủ –
động mạch phổi (TMC -ĐMP) an toàn và hi ệu quả
[1]. V ề ph ương di ện giải phẫu khi có hai TMCT
thì đư ờng kính nhỏ của TMCT sẽ l àm gi ảm l ưu
lượng máu, d òng ch ảy không cân b ằng có thể gây
ra ứ máu. L ưu lư ợng máu đến hai phổi không đều
tạo ra d òng ch ảy chậm ở hợp l ưu đ ộng mạch
ph ổi, dẫn đến tăng nguy c ơ h ình thành huy ết khối
và s ự phát triển không thuận lợi của thân động
mạch phổi [2],[3].
* Trung Tâm Tim M ạch – Bệnh viện E
** Trư ờng Đại học Y H à N ội
Ngư ời chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS L ê Ng ọc Th ành
Ng ày nhận bài: 20/03/201 5 – Ng ày Cho Phép Đă ng: 27/03/201 5
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc H ùng
PGS.TS. Bùi Đ ức Phú

PH ẪU THUẬT GLENN HAI H ƯỚNG Ở BỆNH NHÂN CÓ HAI TĨNH MẠCH CH Ủ TRÊN …
35
Nh ằm mục đích cải thiện d òng ch ảy TMCT
đã có nhi ều ý t ưởng đ ược đ ưa ra: t ạo ra tĩnh mạch
vô danh bằng đoạn mạch nhân tạo Gore -tex [4],
góp mi ệng nối d ưới hai TMCT th ành m ột hợp l ưu
TM [3] ho ặc hợp nhất hai TMCT th ành m ột TMCT
duy nh ất [2], ghép đoạn TMCT bằng đoạn mạch
ĐMC đ ồng loại (a ortic homograft conduit) [5].
Trong nghiên c ứu n ày, chúng tôi trình bà y
sự thay đổi của kỹ thuật l àm mi ệng nố i ha i
TMCT trong ph ẫu thuật Glenn hai h ướng m à có
thể tối ưu hóa s ự phát triển của các nhánh động
mạch phổ i v à làm gi ảm nguy c ơ h ình thành
huy ết kh ối. Đồng thời qua đó điểm lại những
nghiên c ứu đ ã đư ợc thực hiện tr ên th ế giớ i
trong vi ệc thay đổ i kỹ thuật l àm mi ệng nố i
TMC -ĐMP c ủa phẫu thuật Glenn hai h ướng có
hai t ĩnh mạch chủ tr ên.
2. Đ ỐI T ƯỢNG V À PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN C ỨU
2.1. Đối t ượng: hai tr ường hợ p lâm sàng có
ch ẩn đoán l à tim m ột thất , có hai t ĩnh mạch chủ
trên , đã đượ c ph ẫu thuật Glenn hai h ướng tại
bệnh vi ện E năm 2014.
2.2. Phương pháp nghiên c ứu: Thông báo
lâm sàng
3. K ẾT QUẢ NGHI ÊN C ỨU
3.1.B ệnh án 1
-Bệnh nhân nam 11 tháng, n ặng 7,4 kg,
tím, Sp 02: 67%, đ ã ph ẫu thuật blalock trái lúc
3 tháng tu ổi.
-Siêu âm, Thông tim: đ ảo gốc ĐM, ĐMC
xu ất phát từ thất ph ải phía tr ước, thân ĐMP teo
tịt, thông li ên t h ất lớn t im gần nh ư m ột thất,
nh ĩ ba buồng, c ò n ố ng động mạch nhỏ, xoang
vành giãn r ộng có T MCT trái, c ầu nố i bla lo ck
trái thông.
-Xét nghi ệm công thức máu, hóa sinh máu
không có gì đặc biệt.
-Bệnh nhân đ ược tiến h ành ph ẫu thuật: mở
ng ực đ ường giữa x ương ức, lấy m àng tim. Đánh
giá thương t ổn: ĐMC nằm phía tr ước xuất phát từ
thất phải, ĐMP thân nh ỏ nằm ở phía sau, TMCT
bên ph ải nhỏ, TMCT b ên trái l ớn ( ưu th ế b ên
trái), có t ĩnh mạch chủ d ưới (TMCD) b ên ph ải.
Ống ĐM nhỏ 5mm, cầu nối blalock T thông. Đo
áp l ực ĐMP tr ước mổ 16mmHg .
-Thi ết lậ p h ệ thống tuần ho àn cơ th ể
(THNCT), h ạ nhiệt độ, đặt cannula ĐMC, ha i
TMCT, nh ĩ phải. Kẹp ĐMC, bảo vệ c ơ tim b ằng
dung d ịch Custodio l. Mở nhĩ phải, mở rộng
vách liên nh ĩ, cắt m àng ngăn nh ĩ trái. Cắt rời
thân ĐMP, khâu đ ầu trung tâm, mở rộng chạc
ba đ ộng mạch phổ i. Hai TMCT đ ược cắt rời tại
vị trí tiếp nối
với nhĩ và đư ợc phẫu tích d ài nh ất có thể.
TMCT trái ng ắn có nguy c ơ không góp đư ợc với
TMCT bên ph ải. Chúng tôi sử dụng m àng tim
tươi đ ể thực hiện kỹ thuật l àm thêm m ột đoạn mạch
bằng m àng tim cu ộn tr ên bougie Hegar s ố 12 chỉ
prolene 6.0. Sau đó làm mi ệng nối đầu tự do TMCT
trái v ới đoạn mạch (hình 1, trá i). Hai đ ầu tự do của
hai TMC trên đư ợc sáp nhập với một khoảng cách 2
cm ở giữa, ngay d ưới cung động mạch chủ, để tạo
thành m ột thân duy nhất có kích cỡ lớn h ơn (mi ệng
nối mới h ình ch ữ Y), sau đó kết thúc bằng m iệng
nối chung v ào ngã ba ĐMP s ử dụng chỉ prolene 7.0
khâu v ắt (hình 1, phả i).

PH ẪU THUẬT TIM MẠCH V À L ỒNG NGỰC VIỆ T NAM SỐ 10 – THÁNG 4/201 5
36

Hì nh 1: Ống mạ ch b ổ sung b ằng mà ng tim tươi cu ộn n ối và o TMCT T (trá i)
và lượ c đ ồ minh họ a mi ệng n ối chung và o chạ c ba ĐMP (phả i)

Sau m ổ bệ nh nhi ổ n đ ịnh . Siêu â m k i ểm
tra mi ệ ng nố i TMC -ĐMP ho ạt độ ng tốt,
khô ng có chênh áp qua mi ệ ng nố i, ĐMP g i ã n
tốt cả ha i nhá nh.
3.2. B ệnh án 2
-BN nam , 3 tuổi, 12 kg , vào vi ện v ì tím mô i
và đầu chi. Khám lâm sàng: s ứt môi hở h àm ếch,
tím môi, đ ầu chi, móng tay k hum
-Siêu âm: Đ ảo gốc ĐM, thất phải hai đ ường
ra, thông sàn nh ĩ thất to àn b ộ, tim dạng một thất,
hẹp khít tại van ĐMP
-Thông tim: Đ ảo gốc ĐM, thông s àn nh ĩ
thất, hẹp d ưới van ĐMP, tim b ên ph ải
Ph ẫu thuật: Th ương t ổn trong mổ: ĐMC lớn,
quai ĐMC quay trái, c ó hai TMC trên kích thư ớc
bằng nhau, TMCD b ên ph ải, ĐMP hai nhánh tốt,
thân ĐMC nh ỏ.
Hé parine li ều không chạy máy (1mg/kg cân
nặng). Cắt rời TMCT phải với nhĩ phải, l àm
mi ệng nối TMCT phải với nhánh phải ĐMP. Cắt
rời TMCT trái, cuộn m àng tim, n ối TMCT vớ i
đo ạn mạch cuộn m àng tim. C ắm TMCT trái (đ ã
đư ợc kéo d ài) v ới TMCT phải (h ình 2).



Hì nh 2: Hì nh ảnh thương t ổn trong m ổ (trá i) và lượ c đ ồ minh họ a
sau khi hoà n thà nh cá c mi ệng n ối (phả i)

PH ẪU THUẬT GLENN HAI H ƯỚNG Ở BỆNH NHÂN CÓ HAI TĨNH MẠCH CH Ủ TRÊN …
37

-Sau mổ bệnh nhi ổn định . Siêu âm th ấy
miệng nối TMC -ĐMP ho ạt động tốt , không
huy ết kh ối, không có chênh áp qua mi ệng nối,
ĐMP gi ãn t ốt cả hai nhánh.
4. BÀN LU ẬN
Sự hiện diện của hai TMCT th ường gặp ở
bệnh tim bẩm sinh khác nhau, nh ưng nguyên
nhân chính xác c ủa sự phát triển bất th ường
tĩnh mạ ch h ệ thống n ày v ẫn ch ưa đư ợc hiểu r õ.
Nghiên c ứu giải phẫu cho thấy khi xuất hiện ha i
TMCT ph ần lớ n k ích t hư ớc hai TM khô ng đều
nhau, s ự mất cân bằng về kíc h t h ước giả i phẫu
dẫn đến l ưu lư ợng máu khô ng đều có thể gâ y
ra ứ máu v à hu y ết khố i sau khi l à m mi ệng n ố i
vớ i ĐMP tro ng phẫu t huật Glenn hai h ướng
[2],[3]. Ngoà i ra , một lo ngại là lưu lư ợng
máu t ừ TMCD có t hể khô ng phân phố i đều sau
ph ẫu t huật Fo ntan, v ì có s ự cản trở của những
luồ ng dẫn máu từ ha i TMCT. Phân phố i khô ng
đều l ượng máu đến phổ i có thể d ẫn đến d ị
dạng động t ĩnh mạch phổ i, tăng nguy c ơ h ình
thành hu y ết khố i v à ảnh h ưởng đến sự phát
tri ển của ha i nhánh ĐMP [3]. Nă m 2002
Amo deo và Di Do nato đ ã ch ỉ r õ h ơn nh ững
biến đổ i của d ò ng ch ảy cũng nh ư s ự phân
luồ ng máu đến phổ i sau phẫu t huật Glenn v à
Fo ntan d ựa tr ên nh ững h ình ảnh t hu đ ược qua
ch ụp cộ ng h ưởng từ v à t hô ng t im c ủa 110
bệnh nhân đ ã ph ẫu t huật Fo ntan [6].
Để cải thi ện d ò ng ch ả y từ hai TMCT đế n
ĐMP do s ự ch ênh l ệch áp lực của d ò ng máu ở
hai TMCT khô ng đ ều, có nhiều giả i pháp k ỹ
thu ật tạo mi ệng nố i đ ược đề ra và công b ố tr ên
y văn. Vida VL năm 2006 thô ng báo m ột
trư ờng hợp 14 tháng tuổ i đ ược tạo một TM vô
danh m ớ i bằng một đoạn mạch Gore -tex 5mm
nố i giữa hai TMCT trong phẫu t huật G lenn ha i
hư ớng. Tuy t hô ng báo có kết quả tốt nh ưng
giả i phá p dùng m ạch nhân tạo để g iảm áp
dòng ch ảy của TM vẫn cho nhiều nghi ngạ i v ì
kh ả năng tắc ống cũng nh ư s ự phát triển sau
nà y c ủa bệnh nhân [4].
Nh ững nghi ên c ứu cho thấy l ưu lư ợng máu
ph ổi bị xáo trộn từ TMCT v à phân ph ối l ưu
lư ợng máu từ TMCD l à nh ững yếu tố quan
trọng trong việc t i ên lư ợng của kết quả phẫu
thu ật Glenn v à Fontan. Năm 2007 Amodeo và
Di Donato đ ã đề xuất một ph ương pháp m ới có
kh ả năng giải quyết một số vấn đề xảy ra ở
nh ững bệnh nhân có hai TMCT. Mục đích của
phương pháp này là góp hai mi ện g n ối TMCT
thành m ột hợp l ưu TMC duy nh ất “unifocal”
nh ằm tăng l ưu lư ợng máu v à mi ệng nố i TMC –
ĐMP hai chi ều nằm ở vị trí ng ã ba ĐMP đư ợc
cho là hi ệu quả h ơn so v ới hai miệng nố i ha i
chi ều TMC -ĐMP nh ỏ, ngoại vi v à luôn có s ự
xung đ ột giữa các d òng máu d ẫn đ ến l ưu lư ợng
dẫn máu tới phổ i không đều [3]. Nhìn t ừ góc độ
kỹ thuật, việc ho àn thành các mi ệng nối TMC –
ĐMP s ửa đổi hai chiều n ày b ị ảnh h ưởng bở i
cung đ ộng mạch chủ nếu ĐMC lớn có thể gây
căng, th ậm chí ch èn ép vào h ợp l ưu hai TMCT,
đây c ũng l à ch ống ch ỉ định của ph ương pháp
này. Ưu đi ểm của ph ương pháp là v ị trí hợp l ưu
hai TMCT có th ể điều chỉnh sang phải nhiều
hơn m ột chút so với về phía trái để cho phép đủ
bù đ ắp với các vị trí dự đoán của miệng nố i
đo ạn mạch nhân tạo trong t ương lai v ới TMC
dư ới tro ng ph ẫu thuật Fontan [3].
Với nỗ lực giải quyết vấn đề đ ường kính
hai TMCT không đ ều về giải phẫu dẫn đến l à m
giảm l ưu lư ợng máu gây ra ứ máu h ình thành
huy ết khối, không cân bằng sự phát triển kích
thư ớc hai ĐMP. Keisuke Nakanishi đề xuất
năm 2014 m ột kỹ thu ật phẫu thuật mới đặt t ên

PH ẪU THUẬT TIM MẠCH V À L ỒNG NGỰC VIỆ T NAM SỐ 10 – THÁNG 4/201 5
38
là ”t hân chung (unifo calizat ion) hai TMCT”
[2]. K Nakanishi đưa ra gi ả thuyết: một thân
chung thì l ưu lư ợng máu từ TMC tr ên kép s ẽ
phân ph ố i cho cả hai phổ i một cách t ương t ự
như ph ẫu thuật Glenn đ ơn phương. Phương
pháp m ới n ày ch ỉ áp dụng trong bệnh nhân
TMCD và TMCT l ớn h ơn và ở c ùng m ột b ên,
nếu TMCT nhỏ ở c ùng bên v ới TMCD th ì th ực
hiện phẫu thuật Glenn hai h ướng thông th ường,
nếu bệnh nhân có TMCT bằng về kích th ước,
tác gi ả chọn TMCT c ùng bên v ới TMCD l à m
thân chính. Ph ẫu thu ật đ ược thực hiện cho 9
bệnh nhân , có 1 ca t ử vong đầu t i ên liên quan
đến tắc miệng nố i TMCT . Nguyên nhân t ử
vong đư ợc tác giả đ ưa ra là khi ph ẫu thuật phát
hiện TMCT nhỏ c ùng bên v ới TMCD , tuy
nhiên vì để sau nà y có th ể l àm ph ẫu thuật
Fontan tác gi ả v ẫn quyết định chọn TMCT nhỏ
này làm thân TM chính. Do nguyên nhân
TMCT chính nh ỏ h ơn so v ới TMCT khác n ên
lưu lư ợng máu t ĩnh mạch có thể bị cản trở ở
ngã ba c ủa hai TMC, điều n ày d ẫn đến tăng áp
lực t ĩnh mạch trung tâm, ph ù n ề khuôn mặt
đư ợc quan sát thấ y sau ph ẫu thuật. Nh ược điể m
của ph ương pháp v ẫn l à chi ều d ài c ủa TMCT
có th ể quá ngắn để cho phép l àm mi ệng nố i tận
bên TMC -TMC [2].
Bệnh nhi s ố1 của chúng tôi có TMCT b ê n
ph ải nhỏ c ùng phía v ới TMCD, trong khi đó
TMCT bên trái r ất lớn chiếm ưu th ế, thân ĐMP
hẹp đ ã đư ợc biết tr ước khi phẫu thuật. Việc
làm mi ệng nố i TMC -ĐMP, đ ồng thời mở rộng
ngã ba ĐMP cùng m ột lúc dẫn đến chúng tôi
lựa chọn ph ương pháp t ạo hợp l ưu TMCT du y
nh ất tại miệng nố i với ng ã ba ĐMP. Tuy nhiên
khi ph ẫu t ích thấy rằng miệng nố i của TMCT
trái không đ ủ d ài đ ể tạo hợp l ưu v ới TMCT
ph ải, để khắc phục vấn đề n ày chúng tôi dùng
giải pháp sử dụng m àng t im cu ộ n. Điều đó
không nh ững tạo đ ược một đoạn mạch nhân tạo đủ
dài mà còn đủ vật liệu để mở rộng ng ã ba ĐMP mà
không c ần phải xử dụng vật l iệu nhân tạo.
Bệnh nhi s ố 2 c ủa chúng tôi có TMCT b ên
ph ải v à bên trái cùng kích c ỡ, TMCD nằm b ên
ph ải. ĐMC rất lớn nằm quay trái che lấp cả
TMCT trái, mu ốn phẫu tích TMCT trái chúng
tôi ph ải kéo ng ược ĐMC sang b ên ph ải. Chúng
tôi không s ử dụng tim phổi m áy vì b ệnh nhân
này ch ỉ cần l àm mi ệng nối TMCT v à ĐMP, tuy
nhiên vì có hai TMCT nên không c ần phải sử
dụng hệ thống giảm áp TM. Sau khi cắt rời
TMCT trái, chúng tôi th ấy không đủ d ài đ ể l à m
mi ệng nố i tận b ên v ới TMCT phải, để khắc
ph ục vấn đề n ày chúng tôi dùng gi ải pháp m àng
tim cu ộn.
Vi ệc nghi ên c ứu sử dụng những vật liệu
khác nhau nh ằm mục đích kéo d ài TMCT đ ể
thu ận t iện cho việc l àm mi ệng nố i TMC -ĐMP
đã đư ợc thông báo bởi nhiều tác giả [4], [5].
Có th ể sử dụng đoạn mạch ghép đồng loại,
đo ạn mạch nhân tạ o, ho ặc ghép tự thân sử dụng
màng t im cu ộn, trong nghi ên c ứu của chúng tôi
việc áp dụng m àng t im cu ộn để tăng chiều d à i
TMCT trái là h ợp lý nhất đồng thời d ùng màng
tim đ ể mở rộng ng ã ba động mạch phổ i.

5. K ẾT LUẬN
Cần có nhi ều b ệnh nhân hơn và th ời gia n
nghiên c ứu đ ủ dà i để đánh giá hiệu quả của
các phương pháp là m mi ệng nố i TMC trong
ph ẫu t huật Glenn hai h ướng có hai TMCT
trư ớc khi ứng dụng rộng r ãi. Tu y nhiê n , qua
hai b ệnh nhân ban đ ầu nà y, ít nh ất l à v ề mặt lý
thu y ết, chú ng tôi nh ận xé t gi ả i pháp phẫu
thu ật góp hai miệ ng nố i TMCT th ành m ột hợp

PH ẪU THUẬT GLENN HAI H ƯỚNG Ở BỆNH NHÂN CÓ HAI TĨNH MẠCH CH Ủ TRÊN …
39
lưu TMCT dư ờng nh ư có l ợ i t hế đáng kể so
vớ i các kỹ t huật báo cáo khác. Tr ên t h ực tế
việc phân phố i l ưu lư ợng máu đều đến ha i
ph ổ i máu góp phần tăng tr ưởng của ĐMP v à
phò ng ng ừa h ình t hành hu y ết khố i. Vi ệc thiếu
độ d ài c ủa miệng nố i TMC có thể đ ược g iả i
quy ết bằng sử dụng m àng t im t ự thân cu ộ n
là m đo ạn mạch t iếp nố i.

TÀI LI ỆU THAM KHẢO
1. Iyer GKT et al .Are bilateral superior
vena cavae a risk factor for single ventricle
palliation? Ann Thorac Surg 200 0;70:711 — 6.
2. Keisuke Nakanishi et al. A new
technique for venous unifocalization of the
bilateral superior vena cava with the Glenn
procedure J Thorac Cardiovasc Surg
2014;148:356 -8
3. Amo deo and Di Do nato The Unifo ca l
Bilat eral Bid irect io nal Cavo pulmo nar y
Ana sto mo sis. Ann Thorac Surg 2007;84:
2134 –5.
4. Vida VL, Leon -Wyss J, Garcia F,
Castañeda AR. A Gore -Tex “new -innominate”
vein: a surgical option for complicated bilateral
cavopulmonary shunts. Eur J Cardiothorac Surg
2006;29:112 –3
5. Chakraborty et al. U se of Aortic
Homograft Conduit in Bidirectional Glenn
Shunt. Heart, Lung and Circulat ion.
2007;16:52 –54
Amodeo A et al. The beneficial vortex and
best spatial arrangement in total cavopulmonar y
connection. J Thorac Cardiovasc
Surg,2002;124:471 -478

Các câu hỏi về phẫu thuật glenn là gì


Nếu có bắt kỳ câu hỏi thắc mắt nào vê phẫu thuật glenn là gì hãy cho chúng mình biết nhé, mõi thắt mắt hay góp ý của các bạn sẽ giúp mình cải thiện hơn trong các bài sau nhé <3 Bài viết phẫu thuật glenn là gì ! được mình và team xem xét cũng như tổng hợp từ nhiều nguồn. Nếu thấy bài viết phẫu thuật glenn là gì Cực hay ! Hay thì hãy ủng hộ team Like hoặc share. Nếu thấy bài viết phẫu thuật glenn là gì rât hay ! chưa hay, hoặc cần bổ sung. Bạn góp ý giúp mình nhé!!

Các Hình Ảnh Về phẫu thuật glenn là gì


Các hình ảnh về phẫu thuật glenn là gì đang được chúng mình Cập nhập. Nếu các bạn mong muốn đóng góp, Hãy gửi mail về hộp thư lienhe@domain.com. Nếu có bất kỳ đóng góp hay liên hệ. Hãy Mail ngay cho tụi mình nhé

Tham khảo kiến thức về phẫu thuật glenn là gì tại WikiPedia

Bạn nên tra cứu thông tin về phẫu thuật glenn là gì từ trang Wikipedia tiếng Việt.◄ Tham Gia Cộng Đồng Tại

???? Nguồn Tin tại: https://vietvan.vn/hoi-dap/

???? Xem Thêm Chủ Đề Liên Quan tại : https://vietvan.vn/hoi-dap/

Related Posts

About The Author

Add Comment