Giới thiệu phẫu thuật cắt đầu tụy tá tràng

Cập nhật ngày 27/06/2022 bởi mychi

Bài viết Giới thiệu phẫu thuật cắt đầu tụy tá tràng thuộc chủ đề về Giải Đáp thời gian này đang được rất nhiều bạn quan tâm đúng không nào !! Hôm nay, Hãy cùng Viết Văn tìm hiểu Giới thiệu phẫu thuật cắt đầu tụy tá tràng trong bài viết hôm nay nhé ! Các bạn đang xem nội dung : “Giới thiệu phẫu thuật cắt đầu tụy tá tràng”
I. Nội dung của phẫu thuật

Phẫu thuật cắt đầu tụy tá tràng là một phẫu thuật lớn và phức tạp trong chuyên ngành tiêu hóa. Sự phức tạp bởi giải phẫu định khu tại chỗ và kết hợp với  sự thâm nhiễm của tổ chức ung thư tới các tạng lân cận nhất là các bó mạch trong đó có bó mạch mạc treo tràng trên. Hơn nữa các  miệng nối tụy-ruột, mật- ruột sau mổ có tỷ lệ tai biến  và  biến chứng cao ( 20-30 % ) và tử vong sau mổ cao ( 5-7 % ). Đặc biệt các  bệnh lý ung thư vùng đầu tụy sau phẫu thuật sống sau 5 năm còn thấp ( 10-15 % ) nên khiến cho các phẫu thuật viên e  ngại khi thực hiện loại phẫu thuật này.

Nội dung của phẫu thuật là: cắt bỏ khối đầu tụy, túi mật, phần thấp của ống  mật chủ, một phần dạ dầy (hang vị ) khung tá tràng và quai hỗng tràng đầu tiên trong một khu giải phẫu rất nhiều mạch máu như phía sau là tĩnh mạch chủ dưới, bó mạch mạch treo tràng trên và hệ tĩnh mạch cửa..

tuy_tt1.jpg
Hình 1: Sơ đồ các vùng cần cắt bỏ trong phẫu thuật cắt đầu tụy- tá tràng

Kết hợp nạo vét  hạch  cuống gan, trên tụy, mạc treo đại tràng..

Sau đó phục hồi lưu thông với 3 miệng nối: tụy- ruột,  mật-ruột và dạ dầy- ruột.

Cắt đầu tụy tá tràng được chỉ định cho các bệnh thường gặp sau:

  • Ung thư  Vater, ung thư phần thấp đường mật, ung thư đầu tụy… nhiều khi không thể xác định được đâu là nguyên nhân nên người ta gọi là các khối u vùng quanh bóng Vater ( Peri Ampullary Tumors )
  • Các  bệnh tụy lành tính  như viêm tụy mạn, sỏi đầu tụy
  • Đặc biệt các chấn thương phức tạp đầu tụy và tá tràng
  • Các  u tá tràng  ( GITS )..

II.  Sự phát triển của phẫu thuật.

Ngày nay Phẫu thuật cắt đầu tụy-tá tràng đã được phát triển ở mức độ cao, nhất là từ những năm 60-80 của thế kỷ trước.

Kết quả theo các thống kê trong giai đoạn đầu thiên niên kỷ này với tỷ lệ tai biến và biến chứng chỉ còn 5-7 % ( trước đây 20-30% ), Tỷ lệ tử vong 3-5% thậm chí tới 0% ở các trung tâm chuyên khoa. Thời gian sống sau mổ với các bệnh nhân ung thư vùng quanh bóng Vater sau 5 năm quanh quẩn 15-20% là một kết quả rất khả quan với sự phối hợp của phẫu thuật, gây mê hồi sức với các biện pháp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật. Với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, những năm gần đây phẫu thuật trên đã được thực hiện từng phần qua nội soi.

Để có cái nhìn về sự phát triển của loại phẫu thuật trên chúng tôi xin giới thiệu quá trình phát triển của phẫu thuật qua các giai đoạn. Những cải tiến qua các thời kỳ và các quan điểm y học từng giai đoạn để có hiểu biết hơn về phẫu thuật cắt đầu tụy-tá tràng .

Năm  1935 Whipple  và cộng sự đã mô tả kỹ thuật cắt tụy tá tràng trên 3 bệnh nhân bị u Vater. Phẫu thuật có 2 giai đoạn. Giai đoạn đầu tác giả nối túi mật với dạ dầy và thắt phầp thấp của đường mật lại, nối dạ dầy với hỗng tràng. Giai đoạn tiếp của phẫu thuật tác giả cắt hạn chế cả hai tá tràng và tụy. Diện phúc mạc sau tá tràng và tụy được dẫn lưu ra ngoài không có miệng nối tụy nào được thực hiện.

Phẫu thuật trên của Whiple và cộng sự đã được đăng ở tạp chí y học danh tiếng thời bấy giờ và tên ông đã gắn liền với phẫu thuật cắt đầu tụy-tá tràng. Thực tế là phẫu thuật lúc đó hoàn toàn khác xa với phẫu thuật cắt đầu tụy-tá tràng mà chúng ta tiến hành  bây giờ.

Thai ngén của phẫu thuật phức tạp trên đây là do phát triển của các kỹ thuật phẫu thuật  tiêu hóa, gan mật đã được thực hiện từ trước đó. Phải nhắc tới Billroth ngay từ năm 1881 lần đầu cắt hang vị và nối dạ dầy với tá tràng ( phẫu thuật này Billroth mất 90 phút kể từ khi rạch da đến lúc đóng bụng.) Trước đấy là nỗi lo ngại  của các phẫu thuật viên cho là nếu nối dạ dầy với ruột, miệng nối sẽ bị tự tiêu ( self-digest ) do dịch tiêu hóa đã làm cho phẫu thuật nối dạ dầy ruột phát triển chậm chạp trong một giai đoạn tương đối dài.

Năm 1899 Halsted đã báo cáo trường hợp đầu tiên cắt bóng Vater và khôi phục lại đường dẫn tụy và mật. Năm 1905 Mayo đã thông báo lần đầu nối lại đường mật sau tổn thương do cắt túi mật. Cũng thời gian đó có nhiều thông báo của Codivilla (1898 ) Kausch (1912 ) Hirchel (1914 ) và Tenani (1922) ghi nhận các kinh nghiệm của họ với ý tưởng cắt đầu tụy tá tràng.

Nối tụy- ruột đã được Desjardins mô tả  từ năm 1907 nhưng phát triển của kỹ thuật này rất chậm. Với 2 kỹ thuật mô tả như sau : phần còn lại của tụy được lồng vào hỗng tràng, kỹ thuật  khác là đường dẫn tụy được nối với hỗng tràng bằng một đường mở bên ( Stab  wound ) của hỗng tràng. Nhưng thực tế là Desjardins chỉ thực hiện được 2 kỹ thuật này trên  xác mà không có và thấy được kinh nghiêm lâm sàng của 2 loại  miệng nối trên.

Năm 1912 Kausch mô tả trên lâm sàng miệng nối tụy ruột bằng cách lồng phần còn lại của  tụy vào tá tràng. Mãi đến năm 1942 Zinninger mới mô tả miệng nối tụy-tiêu hóa bằng cách lồng phần tụy còn lại với hỗng tràng. Năm 1937 Brunschwwig mở rộng  hơn quy trình của phẫu thuật Whipple đó là ông cắt cả đầu tụy và hầu hết tá tràng.

Năm 1945 Whiple  sửa lại phẫu thuật của mình bằng cách cắt phần lớn của tụy, tá tràng và có miệng nối tụy được thực hiện .

Năm 1940 Catell mô tả kỹ thuật nối tụy- hỗng tràng tận-bên 2 lớp: lớp trong ống tụy với niêm mạc ruột , lớp ngoài bao tụy với thanh cơ ruột.

Những năm sau này quy trình chung của cắt đầu tụy và tá tràng  được hoàn thiện như bây giờ  đó là thực hiện các bước theo chiều kim đồng hồ ( ClockWise Resection )  đó là :

Bước 1: Thăm dò khả năng có cắt được đầu tụy- tá tràng hay không bằng giải phóng bên phải tá tràng , mặt sau đầu tụy hay còn gọi là thủ thuật Kocher

tuy_tt2.jpg
Hình2 : Sau khi giải phóng tá tràng và mặt sau đầu tụy tay phẫu thuật viên kiểm tra khả năng cắt bỏ thương tổn

Bước 2: Giải phóng cuống gan, tách được đường mật, cắt ngang ống mật chủ, cắt bỏ túi mật.

Bước 3: Giải phóng và cắt hang vị hoặc dưới môn vị

Bước 4: Cắt quai hỗng tràng đầu tiên ở bên trái dưới mạc treo đại tràng ngang, gồm cắt dây chằng  hay cơ Treitz, các mạch ngang chạy từ tụy vào đoạn đầu hỗng tràng và lưu ý tĩnh mạch mạc treo tràng dưới .

Bước 5: Tháo bắt chéo, bằng cách đưa quai hỗng tràng đầu tiên sang bên phải, đi sau toàn bộ mạc treo ruột.

Bước 6: Phẫu tích và thắt các mạch 2 bên tĩnh mạch mạc treo tràng trên từ tụy đổ vào, bờ trên tụy là bó mạch môn vị..giải phóng mặt trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên chạy sau tụy.Căt tụy theo mặt trước hay bên phải của tính mạch mạc treo tràng trên. Như vậy toàn bộ khối tá tụy được cắt bỏ.            

tuy_tt3.jpg
Hình 3: Các bước phẫu thuật theo chiều kim đồng hồ .
Hình 4: Sau khi cắt tụy trước bó mạch mạc treo tràng trên

Sau đó thực hiện phục hồi lại lưu thông tuy- ruôt, mật-ruột và dạ dầy ruột.

Miệng nối tụy-ruột:

Đây là nỗi quan tâm của các tác giả  được coi là điểm yếu của gót chân Achill (Achill’s Heel ) vì sau mổ miệng nối này rất dễ bị bục gây viêm phúc mạc, rò tụy, chảy máu.( 40-60% ) và là nguyên nhân tử vong chính sau cắt đàu tụy tá tràng (30 %). Nên đã có rất nhiều các cải tiến được thực hiện:

1. Cắt tụy như thế nào để hạn chế rò tụy, hoại tử… có nhiều phương pháp cắt tụy bằng dao điện, dao siêu âm hay stappler .. nhưng các tác giả cho rằng tốt nhất là cắt tụy bằng dao thường vì ít đụng dập tổ chức, diện cắt gọn dễ cầm máu ít có các biến chứng sau mổ. Nhưng điều này cũng chưa được chứng minh cụ thể (Watanabe-2004)

2. Hạn chế bài tiết dịch tụy ngoại tiết ở phần  tụy còn lại bằng cách cho tụy ngừng họat động – làm tắc ống dẫn tụy tạm thời: keo sinh học hay thắt ống tụy .. (Goldsmith-1971)

3. Dẫn lưu ống dẫn tụy qua miệng nối ra ngoài hay dẫn lưu riêng miệng nối tuy-ruột và mật ruột trên quai kiểu chữ Y.

4. Thay đổi vât liệu khâu nối: chỉ khâu có liền kim không gây chấn thương.

5. Hạn chế bài tiết dịch tụy bằng Octreotide (Raptis-1978, Buchler-1992,  Gyr-1993, Yeo-2000, Connor-2005…) đẫ được các tác gỉa nghiên cứu dùng Octreotide nhằm ức chế bài tiết dịch tụy ngoại tiết  trong và sau phẫu thuật  có kết quả.

6. Các kiểu nối tụy với ruột: lộn một phần quai ruột ôm lấy tụy..

Hiện nay quanh vấn đề nối tụy và ruột có trên 80 kiểu nối được trình bầy (Kleepies-2008). Mỗi phương pháp có một ý tưởng riêng  nhằm hạn chế rò tụy và hợp sinh lý đủ cho biết đây là một chủ đề rất phức tạp.

Những năm 70 của thế kỷ trước các tác giả thích nối tụy với dạ dầy hơn là nối trực tiếp với hỗng tràng vì họ cho rằng nối với dạ dầy có nhiều thuận lợi:  cơ dạ dầy chắc, nhiều mạch nên khả năng bục hay rò miệng thấp. Hơn nữa dịch vị có các yếu tố ức chế hoạt hóa các men ngoại tiết tụy nên  khả năng viêm tụy  cấp sau mổ ít hơn. (Tripodi và Sherwin nối  tụy dạ dầy lần đầu năm 1934. Nhóm phẫu thuật ở Mayo Clinic 1946 , sau này Mackie và cộng sự năm 1975 thống nhất và quảng bá  kỹ thuật)

Nghiên cứu gần đây của kleepsie và được nhiều tác giả ưa dùng đó là kỹ thuật nối tụy hỗng tràng tân-tận, có nối ống tụy với niêm mạc ruột như mô tả ban đầu trên xác của Desjasdin được cải tiến bởi  Leslie và Blumgart ở New York

Để lại môn vị:

Một số cải tiến được các tác gỉa  Traverso và Longmire (1970) thực hiện để lại môn vị mà không cắt hang vị vì các lý do:

Sau khi cắt hang vị theo dõi lâu dài sẽ có nhiều loét miệng nối ở các bệnh nhân cắt đầu tụy tá tràng do các bệnh lành tính vì hạn chế bài tiết Gastrin sau mổ . Nhưng để lại môn vị các tác giả thấy sau mổ bệnh nhân có chướng bụng kéo dài, sự lập lại lưu thông ruột chậm ( delayed gastric Emptying )

Nghiên cứu gần đây nhất của Tran và cộng sự (2009) so sánh 2 nhóm lớn của nhóm được bảo tồn môn vị (Pylorus presrving Pancraeaticoduodenectomy -PPPD và phẫu thuật Whipple chuẩn -Standard Whipple Procedure-SW) cho thấy không có sự khác biệt nào giữa 2 nhóm có ý nghĩa đặc biệt là tỷ lệ bệnh nhân có chướng bụng kéo dài sau mổ  (Delayed  Gastric Emptying)

Nạo vét hạch sau cắt đầu tụy tấ tràng:

Đây là những nguyên tắc của điều trị phẫu thuật của ung thư càng lấy được nhiều hạch di căn càng tốt. Các nghiên cứu đều thống nhất  tỷ lệ sống sau 5 năm ở các bệnh nhân được nạo vết hạch cao hơn có ý nghĩa so với không được nạo vét hạch. Nhất là các hạch có di căn của tế bào ung thư. Nhưng những nghiên cứu gần đây lại không thống nhất với quan điểm trên (Yeo 2002, Farnell-2005)

Điều trị  phối hợp: 

Hóa trị liệu và xạ trị sau mổ cũng được nghiên cứu trong những năm qua. Có lẽ trong 20 năm qua thành công nhát của điều trị ung thư nói chung là sự phối hợp của các phương pháp điều trị. Tuy nhiên trong ung thư tụy các nghiên cứu có vẻ trái nhau và chưa thống nhất. Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ở châu Âu thì thấy nhóm điều trị  kết hợp sau phẫu thuật tiệt căn của ung thư tụy có thời gian sống sau mổ hơn có ý nghĩa so với nhóm không được điều trị hóa chất.  Nhưng điều ngạc nhiên là nếu hóa trị liệu phối hợp với xạ trị lại không có kết quả (Neoptolemos- 2004 ). Các nghiên cứu đa trung tâm ở Đức cũng thấy kết quả tương tự với các bệnh nhân được hóa trị liều sau mổ có chất lượng cuộc sống tốt hơn (euhaus-2005) .Tuy nhiên các nghiên khác ở Mỹ  lại có các kết quả trái ngược của điều trị hóa chất và xạ trị sau mổ (Yeo 2002,  Riall-2005). Như vậy chưa có sự thống nhất

III.  Kết luận: 

Như vậy Căt đầu tụy tá tràng là một phẫu thuật lớn, phức tạp cần được thực hiện  khi có chỉ định nhất là với ung thư quanh vùng Vater và chấn thương phức tạp đầu tụy và tá tràng. Đã có nhiều các cải tiến kỹ thuật hạn chế được tỷ lệ tai biến và biến chứng và tử vong sau phẫu thuật. Những năm 60 cuả thế kỷ trước tỷ lệ tai biến và biến chứng và tử vong phẫu thuật cao rất cao ( 30-40 % , 30 %..,) Nay đã giảm rất thấp với tai biến và biến chứng 5-7% thậm chí có trung tâm hạ xuống 0%  là do những tiến bộ của kỹ thuật, chuẩn bị người bệnh, phát triển của gây mê hồi sức.. và đặc biệt phụ thuộc vào kinh nghiệm của các phãu thuật viên và khối lượng công việc của các bệnh viên .

PGS,TS Nguyễn  Ngọc Bich
Trưởng Khoa Ngoại BV Bạch mai



Các câu hỏi về phẫu thuật dpc là gì


Nếu có bắt kỳ câu hỏi thắc mắt nào vê phẫu thuật dpc là gì hãy cho chúng mình biết nhé, mõi thắt mắt hay góp ý của các bạn sẽ giúp mình cải thiện hơn trong các bài sau nhé <3 Bài viết phẫu thuật dpc là gì ! được mình và team xem xét cũng như tổng hợp từ nhiều nguồn. Nếu thấy bài viết phẫu thuật dpc là gì Cực hay ! Hay thì hãy ủng hộ team Like hoặc share. Nếu thấy bài viết phẫu thuật dpc là gì rât hay ! chưa hay, hoặc cần bổ sung. Bạn góp ý giúp mình nhé!!

Các Hình Ảnh Về phẫu thuật dpc là gì


Các hình ảnh về phẫu thuật dpc là gì đang được chúng mình Cập nhập. Nếu các bạn mong muốn đóng góp, Hãy gửi mail về hộp thư [email protected] Nếu có bất kỳ đóng góp hay liên hệ. Hãy Mail ngay cho tụi mình nhé

Tìm thêm tin tức về phẫu thuật dpc là gì tại WikiPedia

Bạn có thể tìm thêm nội dung về phẫu thuật dpc là gì từ trang Wikipedia tiếng Việt.◄ Tham Gia Cộng Đồng Tại

???? Nguồn Tin tại: https://vietvan.vn/hoi-dap/

???? Xem Thêm Chủ Đề Liên Quan tại : https://vietvan.vn/hoi-dap/

Related Posts

About The Author

Add Comment