Tăng Huyết áp và tổn thương cơ quan đích: Bệnh nhân THA nguyên phát và giảm chức năng tâm trương

Case lâm sàng

Một nam sĩ quan 44 tuổi, da trắng, đến phòng khám ngoại trú để đánh giá lâm sàng về tăng huyết áp nguyên phát không kiểm soát được.

Anh có tiền sử tăng huyết áp nguyên phát khoảng 15 năm. Trong lần kiểm tra chẩn đoán đầu tiên, tất cả các xét nghiệm sàng lọc đã loại trừ các dạng tăng huyết áp thứ phát, do đó xác nhận bản chất nguyên phát của bệnh. Sau đó, anh được điều trị bằng liệu pháp phối hợp gồm ức chế men chuyển (enalapril 10 mg) và chẹn kênh canxi (nifedipine phóng ra chậm 30 mg).

Khoảng 5 năm trước, vì phù nề chi dưới, anh đã được chuyển sang một thuốc chẹn kênh canxi khác (từ nifedipine SR 30 mg thành lercanidipine 10 mg), với sự kiểm soát HA tốt tại nhà và không có công dụng phụ hay phản ứng phụ liên quan.

Đến khoảng 8 tháng nay, anh báo cáo mức HA đo tại nhà không kiểm soát được và khó thở. Anh cũng mô tả đánh trống ngực thường xuyên và nhịp tim nhanh. Vì những lý do này, bác sĩ trước tiên đã điều chỉnh liều enalapril từ 10 đến 20 mg mỗi ngày, rồi sau đó thêm thuốc lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 25 mg hàng ngày) vào liệu pháp hiện nay, mặc dù có cải thiện hơn Giảm về kiểm soát HA và khó thở dai dẳng.

✅ Mọi người cũng xem : hội chứng cai nghiện là gì

Tiền sử gia đình

Tiền sử gia đình bên ngoại mắc bệnh động mạch vành và bên nội bị tăng huyết áp và nhồi máu cơ tim. Anh cũng có hai chị em bị tăng huyết áp.

Tiền sử bản thân

Trước đây, anh hút thuốc hơn 20 điếu thuốc hàng ngày trong hơn 20 năm cho đến khi 38 tuổi, khi bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với thành phần hen suyễn chiếm ưu thế được chẩn đoán. Anh cũng có các yếu tố nguy cơ tim mạch có khả năng thay đổi, bao gồm tăng cholesterol máu nhẹ được điều trị bằng simvastatin 10 mg hàng ngày và tăng triglyceride máu được điều trị bằng fibrate. Không có thêm các yếu tố nguy cơ tim mạch, bệnh tim mạch hay bệnh không phải tim mạch đồng mắc.

Thăm khám lâm sàng

Cân nặng: 87 kg

Chiều cao: 185 cm

BMI: 25.4 kg/m²

Chu vi vòng eo: 98 cm

Hô hấp: bình thường

Nghe tim: đều

Mạch lúc nghỉ: nhịp đều 75 lần/phút

Động mạch cảnh: không âm thổi

Động mạch đùi và bàn chân: sờ được

✅ Mọi người cũng xem : kính không độ là gì

Xét nghiệm

Haemoglobin: 13.8 g/dL

Haematocrit: 47.2 %

Fasting plasma glucose: 66 mg/dL

Fasting lipids: total cholesterol (TOT-C): 169 mg/dl;  low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C): 105 mg/dl;  high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C), 43 mg/dl; triglycerides (TG) 104 mg/dl

Điện giải: Na 141 mEq/L; K 4.3 mEq/L

Uric acid: 3.6 mg/dL

Chức năng thận: urea 25 mg/dl; creatinine 1.2 mg/dL; creatinine clearance (Cockcroft–Gault), 97 ml/phút; eGFR (MDRD), 75 mL/ phút/1.73 m²

Phân tích nước tiểu (dipstick): bình thường

Albumin niệu: 14.7 mg/24 h

Chức năng gan bình thường

Chức năng tuyến giáp binh thường

Dữ liệu HA

HA tại nhà (trung bình): 150/100 mmHg

HA tư thế ngồi: 153/104 mmHg (tay phải); 156/106 mmHg (tay trái)

HA tư thế đứng: 157/105 mmHg sau 1 phút

24-h BP: 149/101 mmHg; nhịp tim: 67 lần/phút

Daytime BP: 135/105 mmHg; nhịp tim: 69 lần/phút

Night-time BP: 138/92 mmHg; nhịp tim: 60 lần/phút

Dữ liệu HA lưu động 24h được minh họa trong Fig. 2.1.

ECG 12 chuyển đạo

Nhịp xoang 78 lần/phút, dẫn truyền nhĩ thất bình thường kèm block nhánh phải (Fig. 2.2)

FIGURE 2.1  24-h ambulatory blood pressure profile at first visit

✅ Mọi người cũng xem : phụ âm hữu thanh là gì

Siêu âm mạch máu

Cảnh: Dày lớp nội-trung mạc ở cả 2 động mạch cảnh (phải: 0.7 mm, và trái: 0.8 mm) mà không có bằng chứng về các mảng xơ vữa.

Thận: Dày lớp nội-trung mạc ở cả hai động mạch thận mà không có bằng chứng của mảng xơ vữa. Kiểm tra Doppler ở cả động mạch phải và trái bình thường. Kích thước và cấu trúc của động mạch chủ bụng bình thường 

✅ Mọi người cũng xem : xuyên không tiếng anh là gì

Điều trị hiện nay

Enalapril 20 mg h 8:00; hydrochlorothiazide 25 mg h 8:00; lercanidipine 10 mg h 20:00

FIGURE 2.2 12-lead electrocardiogram at first visit: sinus rhythm with normal heart rate (78 bpm), normal atrioventricular conduc-tion with right bundle branch block. Peripheral (a) and precordial (b) leads

Chẩn đoán

Tăng huyết áp nguyên phát (giai đoạn 2) với kiểm soát HA không đạt yêu cầu trong liệu pháp phối hợp. Các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi ngay (tăng cholesterol máu và tăng triglyceride máu). Không có bằng chứng về tổn thương cơ quan liên quan đến tăng huyết áp cũng như các tình trạng lâm sàng liên quan.

Nguy cơ tim mạch toàn thể của BN này là gì?

Câu trả lời có thể là:

Thấp

Trung bình

Cao 

Rất cao

Phân tầng nguy cơ tim mạch toàn thể

Theo ESH/ESC 2013 [1], bệnh nhân này có nguy cơ trung bình đến cao.          

Lựa chọn điều trị hấp dẫn nhất cho bệnh nhân này là gì?

Câu trả lời có khả năng là:

Thêm một nhóm thuốc khác như chẹn Canxi dihydropyridinic.

Thêm một nhóm thuốc khác như beta-blocker.

Chuyển từ ACEi sang ARB kết hợp với lợi tiểu thiazide.

Chuyển từ ACEi sang ức chế trực tiếp renin kết hợp với lợi tiểu thiazide.